高山先生、 新型インフルエンザについて 教えてください。
高山 新型インフルエンザの医療体制は３本立てです。
まず、発熱相談センター、次いで発熱外来、
そして最後に重症者を支える入院医療です。

まず、発熱相談センターですけど、
これは電話による相談窓口を
きちっと整備するということです。

この窓口は保健所により設置され、電話により対応します。
そして、どこを受診したらよいかわからない、
どのように受診したらよいかわからないかたがたを
適切な医療に誘導します。
たとえば、あとでお話しする発熱外来はどこにあるか、
小児科医がいる発熱外来はどこかとか、
救急車を呼んだほうがよいかといった情報提供ですね。
こうした対応は、通常の救急医療でも
トリアージナースが果たすようになっていますよね。

この体制を全国的に整備するのが
発熱相談センターの考え方です。
本田 トリアージナース、というのは、
救急外来を受診した患者さんにまず会って、
今すぐ治療が必要な人と、お待ちいただいても大丈夫な人を
見極める看護師さんのことですね。

そして、次に来るのが発熱外来、と。
高山 はい、感染したかもしれないと思う人は
「発熱外来」に行っていただくことになります。
ただ、ここで注意いただきたいのですが、
「すべての発熱患者さん」が
発熱外来に行かなければならないわけではありません。
原則として発熱と呼吸器症状のあるかたになります。

ときどき、自治体の広報資料などで見かけるもので、
「あ、これいけないな」って思うものが２種類あるんです。

まず、
「新型インフルエンザのかたは発熱外来へ」というもの。
患者さんには診断できませんから、
診断名で誘導すべきではないですよね。

で、もうひとつが
「発熱しているかたは一般医療機関を
受診してはいけません」というもの。
そうすると、小児の虫垂炎や髄膜炎、
あるいは高齢者の腎盂腎炎までも
発熱外来で診療してしまうことになってしまいます。

これでは発熱外来はパンクしてしまいますし‥‥
本田 治療が遅れて不幸な結果になりかねない。
高山 そのとおり。

まん延期に発熱外来を運用する目的というのは、
新型インフルエンザの患者さんとその他の患者さんが
待合室などで並ぶことがないよう
区分してゆきましょうということ。
そして、そうした秩序を行政が支援することによって、
医療現場がパニックになるのを
防止しようというものなんです。

虫垂炎や腎盂腎炎まで発熱外来で診療するということは、
本来の目的に合致していません。
だから、発熱外来を受診するのは、
発熱と呼吸器症状のあるかたなのです。
本田 だとすると、発熱外来というネーミングにも
課題がありそうですね。
高山 それはあります。
今回のガイドライン改定においても、
名前を変えようかという意見があったのは事実です。
WHOも従来、
「fever clinic」（＝発熱外来）と呼んでいたのが、
最近のガイドラインでは
「respiratory clinic」（＝呼吸器外来）と
呼び名を改めていますしね。

ただ、いま各地で発熱外来の整備が
ようやく地歩につきはじめたところで、
国が一方的に「名前を変えます」って宣言したら
「ふざけんじゃねぇ」って、
苦労されて先進的なところほど
思われるんじゃないですか。

行政で名前を変えるってのは、
公文書すべてにひびきますからね。
大変なことなんです。
本田 行政のご苦労をお察しします。
高山 ありがとうございます。
わたしのなかには「発熱外来」の呼称を改めなかった
積極的な動機もあるんですよ。
わたしは新型インフルエンザ対策を推進することで、
新型インフルエンザに限らず
日本が感染症に強い社会へと成長する
きっかけとなればと思っています。

インドから帰ってきたばかりの若者が
発熱と下痢で、日本の救急外来を受診するとしましょう。

地下鉄で移動しながら途中駅のトイレで
下痢と嘔吐をします。
洗面所で手を洗い、口をゆすいで吐き出す。
駅のトイレには石鹸もなく、
濡らしただけの手をエアータオルにかざして
周辺に撒き散らし‥‥、
残りはズボンで手を拭いて再び電車へ‥‥。

そして救急外来に着くと、
待合室のソファーに座って待っているように指示される。
待合室には、台所で指をきったお母さんがいて、
連れ添う子どもたちが走り回っている。

さて、インド帰りの青年の診断名はコレラでした。
本田 恐ろしい。
高山 でも、日本では日常的に
こういうことって起きうるんですよ。

この事例から、大切なことがふたつ見えてくるはずです。
ひとつは、発熱している人間は
周囲に感染させないための配慮が必要。
もうひとつは、そういう患者が集まってくる病院は
動線を分けるよう日頃から工夫する。

新型インフルエンザ対策によって、
こういう意識が国民と医療関係者に根づけば、
発生前の段階で対策は成功したと言えると思っています。

だから、
誰でも気づける感染症の兆候としての発熱を前面に出し、
呼吸器症状はオプション的位置づけなんです。

さて、「発熱外来」の理念はこれくらいにして、
新型インフルエンザ対策としての
「発熱外来」を検討してゆきましょう。
本田 お願いします。
高山 新型インフルエンザのパンデミックでは、
増大する患者数に対応しながら適切な医療を提供し、
重症患者の入院を調整することが
発熱外来の役割となります。

対策で求められるのは、
この発熱外来の受診者数をいかに軽減するか
ということだと思っています。
たとえば、発熱外来を受診する人たちには、
なかには不安で再診してくる人がたくさんいますね。
あるいは、じつは感染していないんだけど、
少しノイローゼ気味になって来てしまう人とか、
いろんな人たちがいるわけです。
本田 ええ、そうなんですよね。
高山 そういうときの、安心のための医療サービスと、
病気を治すための、安全のための医療サービスとは、
分けて考えなくてはいけないんです。
本田 ええ、ええ。
高山 安心の窓口が発熱外来になってしまうと、
発熱外来がパンクしてしまう。
安心に関する部分は、電話相談で対応できるはずなので、
電話相談窓口の整備がカギとなるのです。
先ほどサラリと紹介しましたが、
これが「発熱相談センター」に期待している役割なんです。

たとえば、いちど受診して、
お子さんが新型インフルエンザと診断されたとします。
解熱剤とかタミフルを処方されて、
とりあえず解熱剤をお尻から入れてあげました。
お医者さんは、解熱剤を入れるときは
８時間ぐらい空けましょうねと言っています。

ところが夜10時、
心配なお母さんが体温を測定すると39℃。
解熱剤を入れてから５時間しかたっていない。

さあ、お母さんは心配で仕方がありません。
そうなれば、発熱外来に行きたくなりますよね。
本田 死んでしまうかもしれないと思ったら、
それはもう‥‥
高山 それはもう、当然だと思うんです。
本田 ええ。
高山 だから、そこは配慮しなくてはいけない。

ぼくはこの新型インフルエンザ対策に携わっていて、
こういうかたが安心できるような医療体制が
必要だと思っています。

はじめてのお子さんがはじめてかかった病気が
新型インフルエンザかもしれないというお母さんが、
安心、まではできないだろうけど、
この医療体制によって見守られていると実感できるような、
そういう医療体制が必要だということなんです。
本田 なるほど。
高山 だから、「軽症者は家でじっとしていろ」ではなく、
家でじっとしていても
不安に答えてくれる窓口を整備すべきでしょう。
これが発熱相談センターの理念なんですね。

さきほどの、
５時間で再び発熱してきたお子さんの事例ですが、
トリアージナースなら電話で十分に対応できますよね。
お子さんはスヤスヤ寝ていますか？　寝顔はどうですか？
腋の下はしっとりしていますか？
水分はとれていますよね？
こうした簡便な重症度判定のもと、
起こして病院に連れてくるよりは、
家でゆっくり寝せてあげなさいと言う。
そして、クーリングの指導をするかもしれません。

こういう電話で相談できる窓口をつくっておきたい。
これは発熱外来業務を軽減するだけでなく、
患者さんや付き添い者にもやさしいサービスです。
本田 システムを守ることにもなりますしね。
高山 これはべつに、新型インフルエンザに限ったことではなく、
いま、救急医療、とくに小児医療には
電話相談窓口をつくろうという動きがあって、
実際にそれをやってる自治体もあるんです。

新型インフルエンザ対策全体に言えることなんですが、
特殊なことをやろうとするのではなくて、
なるべく通常の医療の延長線上に
位置づけるべきだと思っています。
緊急時ほど、新たなスキームでは混乱が生じやすい。
むしろ、いつもやっていることをしっかり強化する。
救急の医療を支えるために、
電話相談窓口をつくることはすでに始まっている。
そこで得た成果と教訓を
新型インフルエンザ対策にも活かしてゆきたいのです。

とはいえ、わたしは、
どうあれ発熱外来はなんとかなると思っています。
地域医療のファンダメンタルで回せるはず。
ただ、わたしは、別のところで危機感をもっています。
本田 というと？
高山 入院なんですよ、じつは。
本田先生は、2004年には日本にいらっしゃいました？
本田 ええ、いました。
高山 そのときのことを覚えていらっしゃるかどうか、
あの年、インフルエンザが猛威をふるったんです。
たくさん患者さんが増えて、わたしもそのとき、
来る患者さん、来る患者さんがインフルエンザで、
当直の夜、ぜんぜん眠れなかったことをよく覚えています。

そのときの感染者数が、推計で、1,770万人でした。
本田 そうなんですか。
高山 で、新型インフルエンザの受診者数として
国が想定している人数は
1,300万人から2,600万人なんです。
ということは、外来患者数は、2004年規模なんですよ。
本田 つまり、わたしたち医師は、
すでにそれを経験しているということですね。
高山 そう、外来患者数に関して言えば、
2004年に経験しているんです。
たいへんだったけど、
通常の診療のスキームで乗り越えられる。

なにが言いたいかというと、外来は主戦場じゃない。
むしろ、あまり騒いでしまうと
新たなスキームじゃないと
対応できないということになって混乱する。
むしろ、みんなが冷静に受けとめれば、
対応できるはずなんです。

発熱外来という、
動線を分けるという考え方に配慮した構造にして、
電話相談に支えられて受診者が適切に行動すれば、
外来は、そんなに危機じゃないとわたしは思うんです。
問題は、入院なんです。
本田 重症化する人が多いということですね。
高山 そう。2004年のインフルエンザによる死亡者数は、
推計で、15,000人ぐらいです。
新型インフルエンザで想定されている死亡者数は、
17万人から64万人です。
ケタがちがうんです。
本田 64万人だったら、50倍近いですよね。
高山 そう、ほんとにケタがちがうんです。
だから、入院医療がすごく重要なんです。
どれくらいの入院患者が出ると想定しているかというと、
たとえばアジアかぜレベル、
つまり致命率が0.5%ぐらいの重症度であれば
ピーク時には10万床ぐらいが埋まると想定しています。
もしスペインかぜレベル、致命率２％ぐらいだと、
入院する人はもっと増えるでしょう。

10万床と言っても、ピンとこないですね。
日本の一般病床は、全部で90万床です。
本田 ということは、日本の病院のベッド数全部の１割。
高山 そう、１割以上です。
これまでの新型インフルエンザ対策のなかで
入院病床の確保がうまくいかなかった部分というのは、
医療機関を手挙げ方式にしたこともあると思います。
パンデミック期に診るという医療機関を募ったんですね。
本田 それは、むずかしいでしょうね。
高山 そうなんです。
「新型インフルエンザ対策ガイドライン」を
２月に策定して公開していますが、
これは、10のセクションからなっていて、
感染拡大防止ガイドラインとか、事業者ガイドライン、
埋葬に関するガイドラインなどがあります。
わたしが担当したのはそのうちの
「医療体制に関するガイドライン」というセクションです。

その改訂版の医療体制に関するガイドラインのなかで、
入院医療は、原則として、
すべての医療機関が行うことを確認しました。
これが今回のガイドライン策定の目玉のひとつです。

一部、産科医療機関とか、透析専門の医療機関とか、
そういう特殊な医療機関に関しては、
免除されるところもあるかもしれないけど、
それ以外のすべての医療期間が、
入院医療を担当してほしい、と。
新型インフルエンザの入院医療は、
オールジャパンでやらないと
持ちこたえられないと訴えたつもりです。
本田 そういう制度が進められていると聞いて
わたしがむずかしいなと思うのは、
新型インフルエンザが流行しているときに、
ほかの病気はなくなってしまうのかといえば、
そうではないんですよね。
いつもと同じように
ケガをする人もいるし、べつの病気になる人もいる。
高山 ええ。
本田 そういった人たちがいるところに、
病床の１割が、新型インフルエンザに
提供されなければいけないということは、
患者さんに順番を、
優先順位をつける必要があるということですよね。
高山 そうです、そうです。
実はもっとシビアな想定をしています。
本田 ええ。
高山 そのシビアな話になる前に‥‥、
わたしは以前、
本田先生からうかがったことがあるんですが、
9.11のときに‥‥。
本田 そう、あれはすごかったんです。
高山 ちょっとその話を聞かせてくれませんか。　

（つづきます）

2009-04-05-SUN